Akademik Veri Yönetim Sistemi
45. Ulusal Kurultay (Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Derneği), Antalya, Türkiye, 23 - 27 Ekim 2024, ss.519-520, (Özet Bildiri)
Mastektomi Sonrası Kolda Lenfödem Tedavisi İçin Geç Dönem Meme Onarımı ile Eş Zamanlı İnguinal Vaskülarize Lenf Nodu Transferi
Anıl Demiröz, Alp Ercan, Berrak Karatan, Can Ege Yalçın, Esra Zeynep Kurtoğlu, Çağlar Yılmaz
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul
Giriş: Meme kanseri cerrahisi sonrası kolda lenfödem, hayat kalitesini düşüren ciddi bir komplikasyondur. Meme kanseri nedeniyle aksiller diseksiyon uygulanmış hastaların yaklaşık %30’unda lenfödem geliştiği bilinmektedir.1 Mastektomi ile eş zamanlı olarak meme onarımı yapılmış hastalarda, onarım yönteminden bağımsız olarak bu riskin düştüğü gösterilmiştir. Ancak buna rağmen mastektomi uygulanan pek çok hasta eş zamanlı onarım tercih etmemektedir.2
Lenfödem tedavisinde cerrahi işlemler son dönemde popülerlik kazanmaktadır. Özellikle fizyolojik cerrahi yöntemler olan lenfovenöz anastomoz (LVA) ve vaskülarize lenf nodu transferleri (VLNT) lenf sıvısı sirkülasyonunu yeniden sağlayabilme avantajı ile öne çıkmaktadır.1 Mastektomi sonrası kolda lenfödem gelişmiş hastalarda geç dönem meme onarımı için karın bazlı flepler kullanılacaksa, kasık lenf nodlarının flebe dahil edilerek aksillaya taşınması mümkün olabilmektedir.3 Bu şekilde tek seansta hem memenin onarımı hem de kol lenfödeminin tedavisi sağlanabilmektedir. Bu olgu sunumunda mastektomi sonrasında kolda lenfödem gelişmiş bir hastada geç dönem meme onarımı ile eş seansta VLNT uygulanarak kol lenfödemi tedavi edilmiş bir hastanın sonuçlarının sunulması amaçlandı.
Olgu Sunumu: 51 yaşında kadın hasta geç dönem meme onarımı amacıyla başvurdu. 20 yıl önce sağ memede invazif duktal meme kanseri nedeniyle mastektomi ve aksiller lenf nodu disseksiyonu uygulanmış olan hastanın ameliyat sonrası ilk bir yıl içinde başlayan sağ koldaki şişliğinin zaman içinde arttığı ve yılda ortalama 1-2 kez lenfanjit tablosu ile uyumlu enfeksiyon atakları geçirmekte olduğu öğrenildi. Bu süreçte hasta sağ koldaki lenfödem tablosu için birkaç kez kompleks boşaltıcı tedavi almış ve bir miktar fayda görmüştü, lenfödem bası giysisini düzenli kullanmaktaydı. Bası giysisini kısa süreli çıkardığında dahi el ve kol çapında belirgin artış meydana geldiğini ifade etmekteydi. Muayenesinde sağ kolda geç evre II lenfödem bulunduğu görüldü (Resim 1). Çap ölçümleri el ortasında 21 cm, el bileğinde 18 cm, önkol ortasında 34,5 cm, kol ortasında 29 cm olarak ölçüldü. Hastanın geç dönem meme onarımı için karında yeterli dokusu mevcut olması nedeniyle derin inferior epigastrik arter perforatör (DIEP) flebi sağ derin inferior epigastrik arter (DIEA) üzerinden planlandı. Ayrıca koldaki lenfödemin tedavisi için kontralateral inguinal lenf nodlarının flebe dahil edilerek aksillaya taşınması planlandı (Resim 1). Verici sahada sekonder lenfödem riskinden kaçınmak için sol alt ekstremiteye subdermal metilen mavisi enjeksiyonu yapılarak ters haritalama uygulandı. İnguinal lenf nodu flebi Zeltzer ve ark. tarafından daha önce güvenli olarak tanımlanmış olan “altın üçgen” bölgesi kaldırılacak şekilde tasarlandı.4 Flebin kaldırılmasına inferior insizyon ile başlandı. Sol taraf süperfisyel inferior epigastrik arter (SIEA) ve süperfisyal sirkümfleks iliak arter (SCIA) ve komitan venleri proksimale doğru yaklaşık 8 cm diseke edilerek bağlandı ve olası ek anastomoz için hazırlandı (Resim 1). Flep sağ DIEA üzerinden kaldırıldıktan sonra sistemik indosiyanin yeşili enjeksiyonunu takiben kızılötesine yakın florasan anjiyografi ile lenf nodu flebinin perfüze olabildiği doğrulandı. Böylece flebin yalnızca DIEA üzerinden taşınabileceği kararlaştırıldı. Mastektomi skarından girilerek aksilladaki kontrakte skar dokuları serbestlendi. İnternal mammarian arter (IMA) ve ven alıcı olarak hazırlandı. Anastomozlar sonrası flep saat yönünde 180 derece rotasyone edilerek lenf nodları aksillaya yayılacak şekilde inset yapıldı.
Ameliyat sonrası kola bası giysisi uygulamasına devam edildi. Ameliyat sonrası dönemde bir komplikasyon gelişmedi. Verici saha sorunsuz iyileşti. Ameliyat sonrası birinci yılda çap ölçümleri el ortasında 18,5 cm, el bileğinde 16,5 cm, önkol ortasında 29,5 cm, kol ortasında 30 cm olarak ölçüldü. 1 yıllık takip sürecinde hastada hiç lenfanjit atağı gelişmedi. Sol alt ekstremitede herhangi bir sekonder lenfödem bulgusu izlenmedi.
Tartışma: Lenfödem, meme kanseri cerrahisi sonrasında sık görülen bir komplikasyondur ve hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilemektedir. Bu olguda da hasta, ameliyat sonrası ilk yıldan itibaren kolda şişlik ve enfeksiyon atakları yaşamış, kompleks boşaltıcı tedavi ve bası giysisi gibi konservatif yöntemlerle bir miktar rahatlama sağlanmış ancak sorun devam etmiştir. VLNT gibi fizyolojik cerrahi girişimler, lenfödem tedavisindeki yeni ve umut verici yaklaşımlardan biridir. Bu yöntemler lenf sıvısı drenajını yeniden düzenleyerek hastaların semptomlarını hafifletebilir.1 Özellikle, bu olguda gösterilen uygulama hem lenfödem tedavisini hem de meme onarımını aynı seansta gerçekleştirerek hastanın cerrahi işlem sayısını azaltmış ve rehabilitasyon sürecini kolaylaştırmıştır. Meme onarımı ile eş zamanlı lenf nodu transferi son dönemde tanımlanmış bir cerrahi tekniktir ve lenfatik damar anastomozuna gerek kalmadan lenfatik fonksiyonu arttırdığı gösterilmiştir.3 Olgumuzda alıcı damar olarak IMA seçilmesi nedeniyle, inset kolaylığı açısından kontralateral lenf nodlarının kullanılması uygun görüldü.
VLNT ameliyatlarında en korkutucu komplikasyon verici sahada sekonder lenfödeme yol açma riskidir. Bu komplikasyondan kaçınmak amacıyla bazı yöntemler ve anatomik bölgeler tanımlanmıştır. Bizim olgumuzda, ters lenfatik haritalama kullanılarak ekstremiteden gelen lenf nodlarını korunmuş ve yalnızca gövdeyi drene eden lenf nodları flebe dahil edildi.5 Ayrıca Zeltzer ve arkadaşları tarafından tanımlanmış SIEA ve SCIA arasındaki alanın inguinal ligaman inferiorunda kalan güvenli “altın üçgen” bölgesini kullanıldı. Hastanın uzun dönem takibinde alt ekstremitesinde herhangi bir lenfödem bulgusuna rastlanmadı.
Sonuç olarak, meme kanseri ilişkili lenfödemi olan hastalarda geç dönem otolog meme onarımına vaskülarize lenf nodu transferi eklemek, tek seansta iki soruna çözüm sunmaktadır. Elbette ameliyat tekniğindeki incelikler ve verici sahada lenfödem riski nedeniyle ameliyat öncesinde iyi bir değerlendirme ve detaylı bir planlama gerektirmektedir. İlerde lenfödem cerrahi tekniklerinin gelişmesi ve yaygınlaşması ile bu tekniğin daha sık
kullanılması mümkün görünmektedir.
Kaynaklar:
1. Patel KM, Koesters EC, Lentz R, Sauly O. Surgical and non-surgical management of breast cancer-related lymphedema. In Neligan PC, Nahabedian NY Eds. Plastic Surgery 5th ed.Volume Five. Elsevier, 2024; 556-566.
2. Zhang P, Li CZ, Wu CT, Jiao GM, Yan F, Zhu HC, Zhang XP. Comparison of immediate breast reconstruction after mastectomy and mastectomy alone for breast cancer: A meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2017 Feb;43(2):285-293.
3. Saaristo, Anne M. MD, PhD; Niemi, Tarja S. MD; Viitanen, Tiina P. MD; Tervala, Tomi V. MD; Hartiala, Pauliina MD, PhD; Suominen, Erkki A. MD, PhD. Microvascular Breast Reconstruction and Lymph Node Transfer for Postmastectomy Lymphedema Patients. Annals of Surgery 255(3):p 468-473.
4. Zeltzer AA, Anzarut A, Braeckmans D, Seidenstuecker K, Hendrickx B, Van Hedent E, Hamdi M. The vascularized groin lymph node flap (VGLN): Anatomical study and flap planning using multi-detector CT scanner. The golden triangle for flap harvesting. J Surg Oncol. 2017 Sep;116(3):378-383.
5. Dayan, Joseph H. M.D.; Dayan, Erez M.D.; Smith, Mark L. M.D.. Reverse Lymphatic Mapping: A New Technique for Maximizing Safety in Vascularized Lymph Node Transfer. Plastic and Reconstructive Surgery 135(1):p 277-285
Anahtar Kelimeler: lenfödem, meme onarımı, vaskülarize lenf nodu transferi