Nüks Anaplastik Büyük Hücreli Non Hodgkin Lenfomalı Hastalarımızın İzlemi
44.ULUSAL HEMATOLOJİ KONGRESİ, Antalya, Türkiye, 31 Ekim - 03 Kasım 2018, ss.121, (Tam Metin Bildiri)
- Yayın Türü: Bildiri / Tam Metin Bildiri
- Basıldığı Şehir: Antalya
- Basıldığı Ülke: Türkiye
- Sayfa Sayıları: ss.121
- İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Adresli: Evet
Özet
Anaplastik büyük hücreli non hodgkin lenfoma(ALCL) çocuk ve adolesan çağ NHL’ın %10-15’ini oluşturur ve 15 yaş altında sıklığı milyonda 1.2 olarak verilmektedir (1). B semptomları ve ekstranodal tutulum(deri, akciğer, kemik ve yumuşak doku) sık görülmektedir . Bu lenfoma tipinde CD 30 ve nükleoler fosfoprotein gen nucleofosmin1 (npm1’)in alk ( anaplastik lenfoma kinaz) denilen gen ile füzyon yaparak etkili olduğu bilinmektedir(2). Erişkinde %50-60 olguda ALK negatif saptanır, çocukta ise çoğu olguda pozitiftir. Bu hastalarda 5-6 aylık kısa süreli kurs tedavileri ile hastalıksız sağ kalım %60-75 arası saptanmıştır(3,4). Relaps olan hastaların yüksek doz kemoterapi, kemik iliği nakli ve uzun dönem vinblastin tedavi seçenekleri ile %40-70 sağ kalım şansı olmaktadır(3,4,6). Hastalıksız sağ kalım oranı, relaps tanıdan sonraki ilk 12 ay içindeyse %28, daha sonra ise %60 saptanır(4) . İlk kür kemoterapi sonrasında progresyon gösterenlerde sağ kalım daha kötüdür (2,4,7). Bu lenfoma tipinde henüz hem ilk tanı hem de nüks sırasındaki tedavi seçenekleri konusunda karar birliği net değildir. Kemoterapiye cevapsız veya nüks saptanan olgularda kemik iliği nakli denenmektedir (4,6,8). Ancak son yıllarda hedefe yönelik tedaviler daha öne çıkmaya başlamıştır. Biz de ALCL tanısı ile izlediğimiz nüks saptanan ve kemik iliği nakli yapılan olgularımızı sunarak deneyimlerimizi paylaşmak istedik.
OLGU 1: 13 yaşında erkek hasta. Aralık 2012’de uzun süren öksürük, ateş şikayetiyle başvurdu. Akciğerde buzlu cam görünümü ve mediasten ve batında lenfadenopatileri vardı. Mediasten lenf nodu biyopsisi yüksek riskli ALCL ile uyumlu saptandı. CD 30 +, ALK + idi. Kemik iliği tutulumu yoktu, kemik tutulumu vardı. NHL-BFM tedavisi tamamlandıktan 1 ay sonra nüks saptanan hastaya 6 kür R-CHOP tedavisi verildi. Remisyona giren hastaya tanıdan 1.5 yıl sonra otolog kök hücre nakli yapıldı. Nakilden 6 ay sonra tekrar nüks gözlendi. Bu kez 4 kür brentuximab tedavisi verildi ve tüm vücut ışınlama yapılarak akraba dışı tam uyumlu donörden allojenik kemik iliği nakli yapıldı. Nakilden 6 ay sonra karaciğerde şüpheli kitlesi olan hastadan karaciğer biyopsisi alındı, malignite saptanmadı. Hasta remisyonda izlenmektedir.
OLGU 2: 16 yaşında erkek hasta. Ağustos 2012’de VCS’a bası kliniği ile başvurdu. Batın ve mediastende lenfadenopatileri olan hastadan mediastinel lenf nodu biyopsisi alınarak ALCL tanısı konuldu. CD 30 +, ALK + idi. NHL-BFM tedavi bitiminden 4 ay sonra nüks etti. Vinblastin, CHOP ve 2 kür Kurs CC tedavileri ile remisyona giren hastaya nüksten 7 ay sonra, otolog kök hücre nakli yapıldı. Hasta remisyonda izlemdedir.
OLGU 3: 7 yaşında erkek hasta. Kasım 2016’da boyunda şişlik şikayetiyle başvurdu. Supraklaviküler lenf nodu biyopsisisi ALCL ile uyumlu saptandı. CD 30 +, ALK + idi. NHL-BFM tedavi bitiminden 3 ay sonra nüks etti. ALCL99 protokolü yüksek risk grubuna yönelik 4 kür kemoterapi ile remisyon sağlandı ve sonrasında akraba dışı tam uyumlu allojenik kök hücre nakli yapıldı. Nakilden 6 ay sonra tekrar nüks etti. 3 kür brentuximab ve ICE kemoterapi sonrası remisyona girdi. Hasta remisyonda izlemdedir.
Tartışma:Çocukluk çağı ALCL; kullanılan ilaç, kullanılan süre ve dozdan bağımsız olarak kemoterapi duyarlı bir lenfoma türüdür ve EFS değerleri %65-75, OS oranları % 70-90 olarak verilmektedir. Ancak bu olgularda özellikle nüks sonrasında ve yeni tanıda kesinleşmiş tedavi protokolleri yoktur.
KİT; tüm hematolojik olguların tedavi yanıtsızlığı ve nüks durumunda en önemli tedavi seçeneğidir. Ancak hem transplantasyon ilişkili mortalite hem de uzun dönemde komplikasyonları ile kolay bir tedavi değildir.
Hedefe yönelik tedaviler hem yan etkilerin az olması hem de normal dokuların korunması nedeni ile giderek daha fazla tercih edilmektedir. Özellikle ALK inhibitörlerinin (crizotinib) küçük hücreli olmayan akciğer kanserlerinde kullanıma girmesinden sonra 2011 yılı itibaren ALCL tedavisinde de ilk seçenek ve nükste kullanıma girmiştir(9). Ancak tüm bu komplike ve maliyetli tedavilerin yanında 2 yıl haftalık vinblastin tedavi yanıtları da tüm bu yeni tedavi ve KİT sonuçları ile başa baş gitmektedir.
Nadir saptandığı için olgu sayısı fazla olan serilerle tedavi yanıtlarını karşılaştırması yapılamamaktadır. Son yayınlarda aşağıda verilen tedavi akış şemasının kullanılması önerilmektedir(10). Bizim klinik deneyimimizde özellikle yüksek risk olgularda yoğun tedaviye rağmen tedavi kesilmesinden 1-4 ay içinde nüks saptandığı, otolog, allojenik tedavilere rağmen tekrarlayabileceği kullanım kolaylığı açısından tedavi bitiminden itibaren idame tedavi gibi vinblastin başlanabileceği ve tabi ki ALK pozitif olgularda crizotinib ve yeni ALK inhibitörlerinin kullanılabileceğini düşünmekteyiz.