Akademik Veri Yönetim Sistemi
TPRECD 44. Ulusal Kurultayı, Antalya, Türkiye, 2 - 06 Kasım 2022, ss.137-138, (Tam Metin Bildiri)
Giriş: Akut ilerleyici diyabetik ayak enfeksiyonları klinik
pratikte sık karşılaşılan durumlardandır.
Bazı hastalarda küçük eklem ampütasyonları, insizyon-drenaj ve
debridman işlemleri yeterli
olabiliyorken; septiseminin önlenememesi, minör
ampütasyonların yetersiz kalması ve debridman
sonrası ambulasyona uygun fonksiyonel ayak yapısı kalmaması
durumunda majör ampütasyon
gerekebilmektedir. Majör ampütasyon ve eş seanslı kapama
uygulanan hastalarda güdük
enfeksiyonu ve diğer komplikasyon riskleri fazladır. Bu riski
azaltmak amacıyla klasik giyotin
ampütasyon tekniği kullanılmaktadır. Ancak bu tekniğin çeşitli
dezavantajları mevcuttur. Bu
dezavantajlardan kaçınmak amacıyla kliniğimizde ekol olarak
uygulanan tibiotalar dezartikülasyon
ve vertikal krural fasyotomi operasyonunu takiben septik tablo
düzeldikten sonra transtibial
ampütasyon uygulanmaktadır.
Gereç-Yöntem: 2016-2022 yılları arasında kliniğimizde yapılmış
60 transtibial ampütasyon hastası
çalışmaya dahil edilmiştir. Kayıtlar retrospektif olarak
hastane sisteminden incelenmiş ve
değerlendirilmiştir. Sadece diyabet tanılı olup akut
ilerleyici diyabetik ayak enfeksiyonu
tablosundaki hastalar çalışmaya katılmıştır; farklı etyolojik
nedenlerle transtibial ampütasyon veya
transtibial ampütasyon dışı majör ampütasyon yapılan hastalar
dahil edilmemiştir. Hastaların
demografik verileri, operasyon öncesi laboratuar değerlerleri
(WBC, CRP, Albumin) ve operasyon
sonrası komplikasyonlar kaydedilmiştir.
Cerrahi Teknik:
1. Tibiotalar dezartikülasyon ve vertikal krural insizyon:
Rejyonel veya periferal sinir bloğu
altında uygulanır. Plantar fleksiyon pozisyonunda tibiotalar
ekleme giriş kolaylaştırılır. Her
iki malleol seviyesinden sirkumferensiyal insizyon ile
girilir. Anteriordan posteriora tüm
anatomik yapılar kesilerek ampütasyon tamamlanır. Sonrasında,
enfeksiyonun krurise
yayılması şüphesi durumunda V. Saphena magna ve parva
doğrultusunda vertikal krural
fasyatomiler açılır.
2. İnterval Periodu: Açık yaralar günde iki kez olmak üzere
ıslak nemli pansumanlar ile
takip edilir. Yatak istirahatı, ilgili ekstremitenin
elevasyonu, seri debridman ve uygun
antibiyoterapi uygulanır. Enfeksiyonun klinik ve laboratuvar
verileri takip edilir.
3.Sekonder transtibial ampütasyon: Posterior flep ile kapamaya
uygun geleneksel
transtibial ampütasyon uygulanır.
Bulgular: Toplamda … hastada güdükte detaşman gelişmiştir. Bu
detaşmanların … tanesi enfektif
sebeplerden, 1 tanesi travma sonrası olmuştur. Detaşman
gelişen hastaların … daha yüksek seviye
transtibial ampütasyon gerekmiştir. …hastada diz eklemine
ulaşan enfeksiyondan dolayı
transfemoral ampütasyon uygulanmıştır. Crp değeri böyle,
komplikasyon gelişen ve gelişmeye
arasındaki (istatistiksel)
Tartışma: Orta ve arka ayağı etkileyen, septik ve hayatı
tehdit eden akut ilerleyici diyabetik ayak
enfeksiyonu mevcudiyetinde major ampütasyon kararı alınabilir.
Tek aşamalı veya iki aşamalı
olarak majör ampütasyon uygulanmaktadır. Tek aşamalı nihai
transtibial ampütasyon yapılan
hastalarda operasyon öncesi akut ilerleyici yumuşak doku
enfeksiyonu bulunması nedeni ile yara
yeri enfeksiyon riski yüksektir. İki aşamalı bir prosedür olan
klasik giyotin ampütasyon tekniğinin
ise; korunması gereken anatomik yapıların enfeksiyonu ve
nekrozu, operasyon sonrası dönemde
kasların fizyolojik retraksiyonu ve bu nedenle fleksiyon
konraktürü gibi dezavantajları mevcuttur.
Vertikal krural insizyon içeren tibiotalar dezartikülasyon ve
takiben uygulanan sekonder transtibial
ampütasyon daha hızlı ve uygun bir tekniktir. Septik tabloda
uygulanan hızlı tibiotalar
dezartikülasyon ile postoperatif erken dönemde septik bulgular
saatler içerisinde geriler. Kruriste
akut enfeksiyon bulgularının saptanması veya kuşkusu durumunda
da vertikal krural insizyonlar ile
ilgili kompartmanların drenajı sağlanır. İnterval periodu
sırasında akut ilerleyici yumuşak doku
enfeksiyonu bulgularının gerilediği laboratuvar değerleri ile de
verifiye edilir. Sonrasında uygulanan
sekonder transtibial ampütasyonlar sonucunda güdükte
ülserasyon veya cerrahi revizyon ihtimali
azalır. Bu yöntem ile beraber, konkomitan sistemik
hastalıkları ve düşük kardiyopulmoner rezervi
nedeniyle immobilizasyonu riskli olan hastalar için erken
ambulasyon imkanı tanınır. Literatür
oranları!
Sonuç: İki aşamalı transtibial ampütasyon, septik tablodaki
ekstremite koruyucu cerrahiye uygun
olmayan diyabetik ayak hastalarında kullanılan güvenli ve
fonksiyonel bir metodtur. Klasik diz altı
ampütasyon veya giyotin ampütasyon teknikleri ile
karşılaştırıldığında derin anatomik yapıların
enfeksiyonları ve ampütasyon güdüğünde gelişen komplikasyonlar
daha az görülür. Böylece hasta
mobilizasyonunu sağlayan uygun protez kullanımı için
fonksiyonel bir ampütasyon güdüğü sağlanır.