Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2024
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ZEYNEP MERVE GÖKBUGET
Danışman: Haluk Emir
Özet:
ÖZET
Amaç:
Tek taraflı hidronefroz (HN) nedeniyle dinamik böbrek sintigrafisi (DBS) yapılan hastalarda eş zamanlı dinamik ultrasonografi (DUSG) kullanarak obstrüktif hidronefroz tanısında DUSG'nin tanısal etkinliğini değerlendirmektir. Bu kapsamda, dinamik ultrasonografi verileri ve dinamik böbrek sintigrafisi bulguları karşılaştırılıp daha sonra bu verileri klinik izlem sonuçları ile kıyaslayarak daha doğru bir obstrüksiyon tanısı konulması hedeflenmiştir.
Hastalar ve Yöntem:
Haziran 2022 - Ağustos 2024 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Nefroüroloji Konseyi'nde dinamik böbrek sintigrafisi kararı alınan tek taraflı HN tanılı 35 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar cinsiyet, doğum öncesi tanı, doğum haftası, başvuru yaşı, belirli bir protokole göre dinamik böbrek sintigrafisi ile eş zamanlı olarak yapılan ultrasonografi bulguları ve dinamik böbrek sintigrafisi verileri ileriye dönük olarak toplanmıştır. Her iki yöntemin bulguları detaylı olarak incelenmiş ve hasta bazında karşılaştırılmıştır. Bu veriler daha sonra hastaların klinik sonuçları ile birlikte değerlendirilmiştir.
Bulgular:
Otuz beş hastadan 30’unun (% 85) doğum öncesi tanısı vardı ve bu tanıları USG ile konulmuştu. Hastaların 33’ü zamanında doğmuş, 2’si (%5,7) ise zamanından önce doğmuştu (30-32 GH). Hastaların ilk başvuru yaşı ortalama 33 ay (0-132 ay) idi ve hepsi erkek cinsiyetteydi. HN’lu böbrek sol tarafta olan 29 hasta (%82,8) ve sağ tarafta olan 6 hasta (%17,2) mevcuttu. On dokuz hastada dinamik böbrek sintigrafisi sonucu diüretik yanıtlı olarak gelmiştir, 10 hastada diüretik yanıtsız ve kalan 6 hastada da diüretiğe kısmi yanıt şeklinde sonuçlanmıştır. Hastalardan 4’ünde dinamik ultrasonografi bulgularında hidronefroz olmasına rağmen dinamik böbrek sintigrafisinde diüretik verilmeden boşalım görüldü. Geri kalan 31 hastada diüretik sonrası t1⁄2 değerleri incelendi. Diüretik yanıtsız olan hasta grubunda t1⁄2 > 20 dakika, diüretik yanıtlı olan grupta ortalama 7,3 dk (3-8 dk), diüretiğe kısmi yanıt olanlarda 14,2 dk (12-20 dk) idi. Dinamik ultrasonografi bulguları değerlendirildiğinde; 17 hastanın hidronefrozları USG 4’te devam etmektedir. Geri kalan 18 hastanın böbrek pelvis ön-arka çapları USG 1’deki değerine veya daha az bir değere dönmüştür. USG 4’te böbrek pelvis ön-arka çapları USG 1 değerine dönmeyen 17 hastanın 4‘ü diüretiğe kısmi yanıtlı ve 6’sı diüretik yanıtsızdır. Yedi hastanın ise diüretik yanıtlı olmasına rağmen USG 4’te hidronefroz değerleri, USG 1’den daha yüksektir. USG 4’te hidronefrozları başlangıç değerine veya başlangıç değerinden daha düşük değerlere dönen 18 hastanın 2’si diüretiğe kısmi yanıtlı, 4’ü diüretik yanıtsızdır. Bütün hastalarda USG 3MM böbrek pelvis ön-arka çapları ile USG 4MM böbrek pelvis ön-arka çapları arasındaki azalış yüzdesinde istatiksel olarak anlamlı bir değişim olduğu görüldü. Bu boşalma yüzdesinin diüretik yanıtısız grupta %4,63 olduğu bulundu. Toplamda 20 hasta konservatif olarak izlendi. 15 hastaya girişim endikasyonu konuldu. Bu iki grup karşılaştırıldığında; böbrek pelvis ön-arka çapları izlem grubunda, USG 3’te ortalama olarak belirgin bir artış gösteriyor, ancak USG 4 itibarıyla bu artış bir miktar azalarak başlangıç değerine geri dönmeye meyilli. Girişim endikasyonu alan grupta da USG 3’te daha büyük bir artış görülüyor ve USG 4 itibarıyla bu artışın bir kısmı korunuyor, yani geri dönüş daha sınırlı. Bu sonuçlara göre, USG 4% oranı (boşalma yüzdesi) açısından iki grup arasında istatistiksel olarakanlamlı bir fark vardır. Dinamik böbrek sintigrafisi ve dinamik ultrasonografi verileri grafik olarak uyumlu olsa da zamanlamalarının farklı olduğu görüldü. Yani radyofarmasötik yarılanması ile böbrek pelvis ön-arka çaplarının gerilemesi farklı zamanlardagerçekleşiyor; t1⁄2 ile HN 1⁄2 aynı anda olmadığı görüldü. Dinamik böbrek sintigrafisi ve dinamik ultrasonografi verileri birlikte değerlendirildiğinde tanıya katkıda bulunacak bir eşik değer bulundu.Cerrahi gruptaki hastaların önemli bir kısmı (%66.67'si) böbrek pelvis ön-arka çapları boşalma yüzdesinin (USG 4%) %20'nin altında azalma göstermiştir. Girişim endikasyonu alan grupta 6 hastaya JJ kateter takıldı, 6 hastaya piyeloplasti yapıldı ve geri kalan 3 hasta girişim işlemi için ameliyat tarihi verildi. Girişim endikasyonu alınan hastaların üreteropelvik bileşke (ÜPB) bulguları arasında; JJ kateter takılan hastalardan birinde ÜPB hipoplazik görünümdeydi, bir hastada ÜPB’de dolum defekti izlendi, bir hastada ÜPB’de açılanma mevcuttu ve geri kalan 3 hastada da ÜPB dar olarak değerlendirildi. Cerrahi yapılan hastalardan birinde ÜPB’de kinkleşme mevcuttu ve buna bağlı obstrüksiyon oluştuğu düşünüldü, bir hastada ÜPB’nin hemen distalinde aberran damar basısı izlendi ve buna ek olarak ÜPB pelvis içerisine doğru invajine görünümdeydi, geri kalan 4 hasta da ÜPB’de dar lümen ve fibrotik görünüm izlendi. İzlenmekte olan bütün hastaların klinik izlem bulguları stabil olup ultrasonografi bulgularında kötüleşme saptanmadı. İzlem grubundaki hastalarımızın 13’ünde (%65) en son kontrol ultrasonografilerinde böbrek pelvis ön-arka çapları <10mm olarak bulunmuştur.DBS ve DUSG verileri klinik sonuçlarla karşılaştırıldığında; her iki yöntem birlikte değerlendirildiğinde obstrüksiyon tanısının daha iyi anlaşılabileceği görüldü.
Sonuç:
✓ DBS lasix boşalım eğrileri ile DUSG eğrileri %68,5 uyumlu olduğu ancak birebir örtüşmediği belirlendi.
✓ Nükleer boşalım ile anatomik dilatasyon gerilemesi zamansal olarak farklı olduğu belirlendi.
✓ DUSG hidronefroz gerileme eşik değeri %20; obstrüksiyonu desteklemede uyumlu bulundu.
✓ DUSG’de HN gerileme yüzdesi %20 altında olması ile DBS’de obstrüktif patern birlikteliğinin; klinik sonuçları en yüksek doğrulukta öngördüğü belirlendi.
✓ DBS’de yarılanma zamanı ile HN gerileme yüzdesi karşılaştırıldığında girişim endikasyonu alan grupta anlamlı negatif ilişki olması, yarılanma zamanı arttıkça HN gerileme yüzdesinin azaldığını, yani daha uzun yarılanma süresine sahip hastaların daha düşük bir azalma oranı sergilediği belirlendi.
✓ Sonuç olarak, DUSG ile DBS birlikte değerlendirildiğinde, üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu tanısında daha hassas bir değerlendirme yapılabileceği sonucuna varıldı.